Das Sjögren-Syndrom - Ein Ratgeber für Patienten-,2004
Gene Izuno, M.D., Dermatologie
Johann Willems, M.D., Gynäkologie
Rymond Stewart, D.D.S., Oral Medizin
Mitchell H. Frielaender, Augenheilkunde





Adressen:
Scripps Clinic Research Foundation
10666 North Torrey Pilnes Road

La Jolla, CA 92037

USA

Dr. med. Pl. Willeke

Rheumatologische-Ambulanz

Albert Schweizer Str. 33

48129 Münster

Deutschland

                                                                  Vorwort

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,

bei dem vorliegenden Ratgeber für Patienten mit einem Sjögren Syndrom handelt es sich um eine Übersetzung eines 1995 erschienenen Manuskriptes von Robert I. Fox. Der englische Originaltitel lautet: Sjögren's Syndrome: A guide for the patient. Der Originalartikel ist unter der Adresse http://www.dry.org herunterzuladen.

Der Autor gilt als einer der führenden Forscher auf dem Gebiet des Sjögren Syndroms. Er verfasste zahlreiche Artikel, die sich mit der Klassifikation sowie der Optimierung der Therapie dieser Erkrankung beschäftigen.

Der Artikel umfasst relativ viele Fachwörter. Bei den in Klammern und kursiv geschriebenen Wörtern handelt es sich um Fachbegriffe die der Mediziner häufig verwendet. Diese Begriffe werden lediglich der Vollständigkeit halber aufgeführt, sie sind für das Verständnis des Artikels nicht notwendigerweise zu lernen.

Der Ratgeber dient zum einen dem besseren Verständnis der Erkrankung und der therapeutischen Möglichkeiten beim Sjögren Syndrom. Zum anderen soll er dazu dienen, die diagnostischen Maßnahmen, die ein Arzt durchführt, besser zu verstehen.

Der Ratgeber soll jedoch nicht nur dem Patienten dienen, sondern kann auch dem Hausarzt eine Hilfe sein, falls über dieses Krankheitsbild noch Wissensbedarf besteht.

Die Originalarbeit von Robert I. Fox wurde nach bestem Wissen übersetzt. An einigen Stellen wurden von mir Ergänzungen eingefügt. Die zahlreichen genannten Produkte sind teilweise in Europa unter anderem Namen erhältlich. Die genannten Medikamente wurden, soweit wie möglich, auf den europäischen bzw. deutschen Markt angeglichen. Dies gilt insbesondere für die Tabellen und Übersichten im Anhang. Die Abbildungen sind im Originalartikel nicht zu finden, sondern wurden von mir eingefügt.

Für weitere Fragen und Anregungen stehe ich selbstverständlich gerne zur Verfügung.

Peter Willeke 

               fox_be2                                                                Juni 2001


1. Zusammenfassung

2. Die Symptome des Sjögren Syndroms

3. Die Ursachen des Sjögren Syndroms

4. Weitere Ursache für trockene Augen und trockenen Mund (Differentialdiagnosen)

A. Sicca-Symptomatik aufgrund von anderen Erkrankungen

5. Bisherige Behandlungsmöglichkeiten

a) Behandlung des trockenen Mundes 

b) Das trockene Auge 

c) Trockenheit der Nase und der oberen Atemwege 

d) Trockene Haut und trockene Lippen 

e) Gynäkologische Aspekte 

f) Muskelschmerzen (Myalgien) und Gelenkschmerzen (Arthralgien) 

g) Abgeschlagenheit 

h) Depressionen bei Sjögren-Syndrom 

6. Selbsthilfegruppen

7. Die Rolle der Ernährung

8. Sodbrennen und Speiseröhren-Beweglichkeit beim Sjögren Syndrom

9. Medikamentöse Therapie des Sjögren Syndroms

10. Besonderheiten für Sjögren Patienten im Falle einer Operation:

11.Weiterführende Literatur

a) Englische Literatur 

b) Deutsche Literatur 

12. Tabellen und Übersichten


1. Zusammenfassung:

Das Sjögren Syndrom ist eine chronische Erkrankung unbekannter Ursache, welche durch das Auftreten von trockenen Augen sowie einem trockenen Mund charakterisiert ist. Der Verlust der Tränenflüssigkeit kann zur sog. Keratokonjunktivitis Sicca führen. Der Rückgang des Speichels kann zur Schädigung der Zähne, einem Anstieg oraler Infektionen oder Beschwerden beim Schlucken und Schmerzen im Mundraum führen.

Insgesamt gibt es zahlreiche Ursachen für trockene Augen und einen trockenen Mund. Sind diese Symptome jedoch die Folge eines autoimmunen Prozesses, wird der Zustand als Sjögren Syndrom (SS) bezeichnet. Diese Erkrankung betrifft in erster Linie Frauen im mittleren Alter und tritt etwa bei einer von 500 Personen auf.

Die Patienten mit einem SS können zusätzlich an Entzündungen der Gelenke (Arthritis), der Muskulatur (Myositis), der Nerven (Neuropathie), der Schilddrüse (Thyroiditis), der Niere (Nephritis) oder anderen Teilen des Körpers leiden. Insbesondere kommt es häufig zu einer ausgeprägten Müdigkeit (Fatigue) und Schlafstörungen bzw. Schlaflosigkeit (Insomnie).

Im Blut von Sjögren Patienten lassen sich Antikörper gegen körpereigene Zellbestandteile bzw. gegen Zellkernbestandteile nachweisen (Autoantikörper bzw. antinukleäre Antikörper), man findet eine Vermehrung der sog. Immunglobuline.

Da es also zu einer Reaktion des Immunsystems gegen körpereigene Strukturen kommt, wird die Erkrankung als eine Autoimmunerkrankung bezeichnet (Auto = selbst). Der Auslöser dieses Prozesses bleibt unbekannt. Diskutiert wird u.a. eine Virusinfektion.

Die Diagnose eines Sjögren Syndroms (SS) basiert auf der Untersuchung der trockenen Augen sowie des trockenen Mundes (= Sicca Symptomatik; Sicca= latein „trocken")). Spezifische Blutuntersuchungen sowie eine Lippen-Biopsie (entnommen aus der Innenseite der Unterlippe) können die Verdachtsdiagnose bestätigen. Das Sjögren Syndrom ist im allgemeinen keine tödlich (letal) verlaufende Erkrankung. Die Patienten bzw. der behandelnde Arzt sollte an die Folgen der Mundtrockenheit (z.B. fortschreitende Karies) sowie der trockenen Augen (Hornhautveränderungen, Infektionen) denken und ggf. eine Therapie einleiten. Gleiches gilt für die Behandlung der anderen evtl. befallenen Organe und Organsysteme. 

Das Risiko, die Erkrankung von einem an das folgende Familienmitglied weiterzugeben, ist niedrig. Es besteht ein leicht erhöhtes Risiko für die Nachkommen der Patienten, diese Erkrankung zu entwickeln. Schwangere Patienten sollten ihren Gynäkologen über die Erkrankung informieren, da die Autoantikörper die Plazenta (Mutterkuchen) überwinden können und dadurch zu Komplikationen beim Kind führen können.

2. Die Symptome des Sjögren Syndroms

Die trockenen Augen sowie der trockene Mund sind die Folge der verminderten Produktion und Absonderung der Tränenflüssigkeit durch die Tränendrüse und des Speichels durch die Ohr-, Zungen- und Kieferspeicheldrüsen (lat.: Glandula Patotis, - Sublingualis und - Submandibularis).


Historie und Epidemiologie:
Feingewebliche Untersuchungen dieser Erkrankung wurden zuerst 1898 von H. Mikulicz durchgeführt, man nannte die Erkrankung zunächst Mikulicz-Syndrom. Bekannter wurde die Erkrankung unter dem Namen Sjögren Syndrom durch einen schwedischen Augenarzt Hendrik Sjögren, welcher erstmals 1933 das gleichzeitige Auftreten der trockenen Augen, des trockenen Mundes sowie der möglichen rheumatoiden Arthritis beschrieb.

Später wurde gezeigt, dass die Symptome trockene Augen und trockener Mund auch ohne gleichzeitige bestehende rheumatoide Arthritis auftreten.

Es erfolgte die Einteilung in ein primäres- (keine Assoziation mit rheumatoider Arthritis) und sekundäres Sjögren Syndrom (Assoziation mit rheumatoider Arthritis oder anderen rheumatologischen Erkrankungen). Beide Erkrankungen betreffen überwiegend Frauen im mittleren Alter, obwohl beide Geschlechter und alle Altersklassen betroffen sein können (Geschlechterverhältnis beim primären SS: Frau : Mann  =  9: 1).


Klassifikation:

Es gibt in den USA keine Standartkriterien für die Diagnose eines Sjögren Syndroms. Obwohl die diagnostischen Tests der trockenen Augen standardisiert sind, gibt es keine einheitliche Definition für die Diagnose „trockener Mund". Dies führte gelegentlich zur Verwirrung in der medizinischen Literatur sowie der klinischen Praxis. Wir bevorzugen feststehende Kriterien für die Diagnose eines Sjögren Syndroms, um Patienten mit objektivierbarer Sicca Symptomatik sowie systemischen Autoimmunprozessen eindeutig zu identifizieren. Diese Kriterien sind in Tabelle 1a aufgeführt. Andere Mediziner mögen andere Kriterien zur Diagnose einer solchen Erkrankung heranziehen, weshalb unter Umständen eine Vor-Diagnose eines Sjögren Syndroms von uns bzw. anderen Rheumatologen nicht bestätigt wird.

Anmerkung: In Europa gelten die 1993 festgelegten Diagnosekriterien einer europäischen Studiengruppe (Vitali et al. 1993), die allgemeine Akzeptanz finden und sich auch zunehmend in den USA durchsetzen. (siehe Tabelle 1b)


Trockene Augen:

Die Augensymptome des SS umfassen im allgemeinen eine Trockenheit der Hornhaut, verbunden mit einem Fremdkörper- oder Sandkorngefühl der Augen. Es kommt zu Schmerzen und einer erhöhten Lichtempfindlichkeit (Photophobie). Der weiße Teil der Augen (Sklera) kann gerötet sein und Entzündungen der Hornhaut (Konjunktivitis) können auftreten. Die Ursache hierfür liegt in der verminderten Tränenproduktion, welche das Auge normalerweise feucht hält und es hierdurch vor Infektionen schützt.

Um die Tränenproduktion zu ermitteln, wird ein steriles Filterpapier in das untere Augenlid eingehängt, anschließend wird das Ausmaß der Anfeuchtung innerhalb der ersten 5 Minuten ermittelt. Normalerweise beträgt die Befeuchtungs-Strecke mehr als 8 mm pro 5 Minuten (bei

Patienten mit einem SS < 5 mm). Insgesamt kommt es mit zunehmenden Alter jedoch zu einer Abnahme der Tränenproduktion. Der Test wird als Schirmer Test bezeichnet

Sollte dieser Test eine verminderte Tränenproduktion anzeigen, wird häufig der sog. Schirmer II Test durchgeführt. Hierzu wird die Nasenschleimhaut mit einem Q-Tip berührt. Dadurch wird der sog. nasolakrimale Reflex ausgelöst, welcher zu einer Steigerung der Tränenproduktion führt. Das Ausmaß der Stimulierbarkeit dieses Reflexes liefert weitere Aussagen über die Tränenproduktion. 
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Um die verminderte Tränenproduktion weiter zu bestimmen, wird ein kleiner Tropfen einer Flüssigkeit (Fluorescin oder Rose-Bengal) auf das untere Augenlid aufgetragen. Bei Patienten mit einem SS hält der feinverteilte Farbstoff-Film der Augen nur einige Sekunden (Fluorescin). An Stellen mit geschädigter Hornhaut kann der Farbstoff über längere Zeit sichtbar sein (Rose-Bengal).


Trockener Mund:

Der trockene Mund resultiert aus der verminderten Speichelproduktion. Unter normalen Bedingungen wird permanent Speichel abgesondert um den Mundraum feucht zu halten. Diese Ansonderung wird als Basalsekretion bezeichnet. Nach Stimulation durch das Schmecken, Kauen oder Riechen von schmackhaften Dingen kommt es zu einem Anstieg des Speichelflusses, dies wird als Stimulationssekretion bezeichnet. Der Speichelfluss wird durch das zentrale Nervensystem gesteuert. Die Signale des Gehirns werden über Nerven (cholinerge und sympathische Fasern) an die Speichel- und Tränendrüsen weitergeleitet. Es ist möglich eine normale Anzahl an intakten Speicheldrüsen zu haben und trotzdem zu wenig Speichel zu produzieren, da die Nerven nicht das richtige Signal übertragen. Dies ist der Grund, warum bestimmte Medikamente (insbesondere Antidepressiva oder bestimmte Schleimhaut abschwellende Medikamente) zu einer Trockenheit der Augen und des Mundes führen. Die genaue Ursache hierfür liegt in einer Hemmung cholinerger Fasern welche die Drüsen normalerweise innervieren bzw. stimulieren.

Beim Sjögren Syndrom kommt es in erster Linie aufgrund einer Zerstörung der Speicheldrüsen bzw. Tränendrüsen zu einer verminderten Sekretion. Eine Störung der nervlichen Signale welche die Absonderung des Speichels kontrollieren kann parallel vorkommen. Zu Beginn der Erkrankung kommt es zu einem Maximum der Mundtrockenheit zwischen den Mahlzeiten und nachts. Dies liegt an der verminderten Basalsekretion des Speichels. Diese Patienten haben keine größeren Probleme beim Essen, da hierbei der Speichelfluss noch ausreichend stimuliert wird. Im weiteren Verlauf kommt es schließlich zu einer permanenten Trockenheit, welche dazu führt, dass die Patienten zur Nahrungsaufnahme viel trinken müssen.

Die verminderte Speichelproduktion führt zu einer erhöhten Gefahr an Karies oder Mundpilzinfektionen z.B. Candida (Pilz) zu erkranken. Dies liegt daran, dass der Speichel Bestandteile enthält, die normalerweise gegen derartige Infektionen schützen.

Der wesentliche Anteil des Speichels wird normalerweise von der Ohrspeicheldrüse, der Unterkieferspeicheldrüse oder der unter der Zunge liegenden Speicheldrüse produziert. Kleinere Speicheldrüsen in der Lippe tragen ebenfalls zur Speichelproduktion bei. In manchen Fällen kann es durch Einwanderung von Entzündungszellen (Lymphozyten) in die Speicheldrüsen zu einer akuten Schwellung und Schmerzen kommen. Der Speichel der Ohrspeicheldrüsen fließt über zwei kleine Öffnungen auf Höhe der vorderen Backenzähne in den Mund (genannt Stensen Kanal). Um die abgesonderte Speichelmenge zu ermitteln wird gelegentlich ein kleines Plastikröhrchen in die Mündung eingeführt. So kann die Stimulierbarkeit der Drüse bestimmt werden. Bei Infektionen kommt es zur Absonderung von Eiter, welche auf diesem Wege besser nachgewiesen werden kann. 

Es gibt zahlreiche Ursachen für den verminderten Speichelfluss. Um das Ausmaß der Speicheldrüsenveränderungen bzw. -Zerstörungen bestimmen zu können, wird häufig eine Biopsie aus der Unterlippe durchgeführt. Diese Drüsen zeigen einen vergleichbaren feingeweblichen Untersuchungsbefund wie die großen Speicheldrüsen.

Anmerkung: Weitere Aussagen über das Ausmaß der Drüsenzerstörung können mit einer sog. Sialographie gewonnen werden. Dies ist eine radiologische Untersuchung, in der die Drüse bzw. die Ausführungsgange der Drüsen mit einem Kontrastmittel angefärbt werden.


Andere befallene Organe:

Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind weitere Allgemein-Symptome der Erkrankung. Es ist wichtig, weitere Ursachen für die Abgeschlagenheit zu ermitteln. In 20 % der Fälle kann es zu einer Schilddrüsen-Unterfunktion beim Sjögren-Syndrom kommen. Eine Blutarmut (Anämie)  führt ebenfalls zu einer allgemeinen Müdigkeit. Ursachen hierfür sind in erster Linie die verminderte Blutproduktion (aufgrund eines Eisenmangels im Rahmen der chronischen Entzündung). Es kann jedoch auch durch die Einnahme von Gelenkschmerzmitteln wie Aspirin®, Voltaren®, Naproxen. usw....zu einem chronischen Blutverlust über die Magenschleimhaut kommen.

Aufgrund des vor allem nachts störenden Trockenheitsgefühls im Mund kann es zu Schlafstörungen kommen.

In seltenen Fällen kann es zu Gedächtnis oder Konzentrationsstörungen kommen, diese werden auf Freisetzung von entzündlichen Substanzen des Immunsystems oder auf den gestörten Schlafrhythmus zurückgeführt.

Hauttrockenheit bzw. Hautjucken, Lungenentzündungen, geschwollene Lymphknoten (Lymphom) und weitere Symptome können in seltenen Fällen ebenfalls beobachtet werden. Diese einzelnen Symptome sind in der Tabelle 3 aufgeführt.

Obwohl das Sjögren-Syndrom in erster Linie die Augen und den Mund befällt, können andere Organe beteiligt sein. Gelenk- sowie Muskelschmerzen werden sehr häufig beobachtet. Im Falle eines sekundären Sjögren-Syndroms ist hierfür die Primär-Erkrankung (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder vergleichbare Erkrankungen) verantwortlich. Die Diagnose dieser Erkrankungen erfolgt durch spezielle Blutuntersuchungen oder Röntgenaufnahmen möglicher beteiligter Gelenke. Beim primären Sjögren-Syndrom kann es ebenfalls zu Muskel- und Gelenkschmerzen kommen. Die Gelenk-veränderungen hierbei sind jedoch nicht erosiv (radiologische Veränderungen lassen sich nicht nachweisen).

3. Die Ursachen des Sjögren Syndroms

Eine normale Speicheldrüse ist in Abb. 3 dargestellt. Die Speichel produzierenden Bereiche sind traubenartig angeordnet. Bei einer feingewebliche Untersuchung (Histologie) einer normalen Speicheldrüse finden sich nur vereinzelt Lymphozyten (= körpereigene Entzündungszellen). Im Vergleich hierzu finden sich bei Patienten mit einem Sjögren-Syndrom vermehrt Lymphozyten in der Speicheldrüse. Es kommt zu einer Infiltration (Einwanderung) in das Drüsengewebe. 

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Abb. 3: Feingewebliche Untersuchung einer Speicheldrüse


(aus Sobotta, Hammersen, 1994, "Histologie" Verlag Urban & Schwarzenberg)

Lymphozyten sind Teil unseres Immunsystems, die normalerweise für den Schutz vor Infektionen oder bösartigen Erkrankungen verantwortlich sind. Falls es zu einem "Angriff" von eigenem Gewebe durch die Lymphozyten kommt, bezeichnet man dies als autoimmunes Geschehen bzw. Autoimmunreaktion. Lymphozyten entstehen in unserem Knochenmark. Man unterscheidet zwei Arten von Lymphozyten, die sogenannten T-Zellen und B-Zellen, welche in unterschiedlichem Ausmaß für die Vermittlung von Immunreaktionen verantwortlich sind. Die T-Zellen wandern vom Knochenmark zum Thymus (daher T-Zellen), wo sie ausreifen und von dort aus ins periphere Blut auswandern. Die B-Zellen wandern zu bestimmten Regionen innerhalb der Lymphknoten, wo sie ebenfalls weiterreifen. Bei Vögeln, wo diese Wanderung der Zellen zuerst beschrieben wurde, nennt man diese Region Bursa fabricius (daher B-Zellen). B-Zellen bzw. B-Lymphozyten sind die Produzenten der Antikörper. T-Zellen ihrerseits regulieren die Antikörperproduktion der B-Zellen. Die sog. T-Helfer Zellen unterstützen die Antikörperproduktion, während die sog. T- Suppressor Zellen die B-Zellaktivität unterdrücken. Weitere Untergruppen der T-Zellen können beispielsweise mit Vieren infizierte Zellen oder Krebszellen zerstören (sog. Zytotoxische Zellen). Die Aktivität des gesamten Immunsystems wird durch bestimmte Botenmoleküle (z.B. Interleukine) gesteuert, welche den Immunzellen mitteilen, ob sie aktiv oder inaktiv sein sollen.

Autoimmunität (die übersteigerte Reaktion gegen körpereigenes Gewebe) resultiert aus einer fehlerhaften Regulation der B-Zell und T-Zellaktivität. Die Ursache hierfür mag einerseits in einer gesteigerten Vermittlung von Helfer-Signalen liegen, andererseits mag eine fehlerhafte Antwort gegenüber den Suppressor-Signalen bestehen.

In Abb. 4 werden die möglichen Ursachen für das Sjögren Syndrom zusammengefasst. Der initiale Auslöser, welcher die Autoimmunreaktion in Gang setzt, bleibt weiterhin unbekannt. Es bestehen Hinweise darauf, dass ein bestimmtes Virus bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle spielt. Eines dieser möglichen Viren ist bekannt unter dem Namen Epstein Barr-Virus (EBV). Es gilt aus Auslöser der infektiösen Mononukleose (Pfeiffer'sches Drüsenfieber). Diese nicht seltene Erkrankungen ist charakterisiert durch Lymphknotenschwellungen, Gelenkschmerzen, Abgeschlagenheit und auch Schwellungen der Speicheldrüsen. Man geht davon aus, dass 80 bis 100 % der erwachsenen Bevölkerung bereits eine Infektion mit diesem Virus hatten. In den meisten Fällen verläuft eine Infektion mit EBV ohne klinische Beschwerden. Nach einer Infektion mit diesem Virus kann dieses in den Speicheldrüsen weiterhin nachweisbar sein, ohne Beschwerden zu verursachen. Unterschiedliche Forscher (unter anderem der Autor des Originalartikels) haben vermutet, dass dieses Virus oder ein naher Verwandter unter bestimmten genetischen Voraussetzungen die Autoimmunreaktion in Gang setzen kann. Hierfür gibt es jedoch bisher noch keinen direkten Beweis. Es ist lediglich als eine Entstehungs-Hypothese anzusehen, weitere Forschungen in diesem Gebiet werden z.Zt. vorangetrieben.

[Ein Sjögren Syndrom unterscheidet sich vom sog. chronic Fatigue Syndrom oder dem sog. chronischen EBV Syndrom. Patienten mit einem Sjögren Syndrom zeigen bestimmte charakteristische Abnormitäten in den Blut-Tests oder den Biopsien, welche bei den anderen Erkrankungen nicht vorkommen]

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Abb. 4: Mögliche Entstehungsmechanismen des Sjögren Syndroms



(aus Burmester, Pezzutto, "Taschenatlas der Immunologie", 1998, Thieme Verlag)

 Im weiteren Verlauf der vermuteten Infektion kommt es zur Einwanderung von Lymphozyten in die Speicheldrüse. Diese Lymphozyten sondern spezifische Antikörper sowie Rheumafaktoren und Antikörper gegen Zellkernproteine (antinukleäre Antikörper-ANA) ab. Des weiteren werden Antikörper freigesetzt, die gegen bestimmte Proteine, genannt Ro (SSA) oder La (SSB) gerichtet sind. Diese Antikörper können freigesetzt und im Blut nachgewiesen werden. Der Nachweis dieser Antikörper kann eine Verdachtsdiagnose bestätigen. Weitere T-Zellen gelangen in die befallenen Drüsen und halten die Immunreaktion in Gang. Unter normalen Bedingungen würde die Gruppe der sog. T-Suppressor Zellen diesen entzündlichen Prozess zur Ruhe bringen. Das Fortschreiten der Drüsenzerstörung spiegelt das Ungleichgewicht zwischen der ausgeprägten Aktivität der T-Helfer-Zellen und der verminderten Aktivität der T Suppressor Zellen (Unterdrückungs-Zellen) wieder. 

Zur Zeit wird intensiv daran geforscht, ob es eine genetische Voraussetzung für die Entwicklung eines Sjögren-Syndroms gibt. Insbesondere Gene wie das humane Leukozyten-Antigen bzw. HLA-Gen sind vererblich. Vergleichbar mit den Genen für Haarfarbe und Augenfarbe erhält jedes Individuum ein Gen vom Elternpaar. Die HLA-Gene sind wichtig für die Kontrolle der Immunantwort. Ein bestimmtes Gen mit dem Namen HLA-DR 3 und HLA-B8 wird in besonders hohem Maß bei europäischen Patienten mit einem Sjögren-Syndrom gefunden. In verschiedenen ethnischen Gruppen finden sich unterschiedliche HLA-Gene, welche mit dem SS assoziiert sein können. Obwohl die Häufigkeit eines SS oder eines systemischen Lupus erythematodes bei Nachkommen von betroffenen Patienten leicht erhöht ist bleibt das Risiko für Nachkommen insgesamt gering (< 10%).

Zusätzlich zu den genetischen Risikofaktoren für das SS spielen offenbar Umweltfaktoren eine Rolle bei der Entwicklung der Erkrankung.

Es wird also insgesamt vermutet, dass virale Infektionen in dem Fall zu einem Sjögren-Syndrom führen können, wenn bestimmte genetische Voraussetzungen des Individuums (z.B. der Nachweis von HLA DR 3) bestehen. 


4. Weitere Ursachen für trockene Augen und trockenen Mund (Differentialdiagnosen)

Die Produktion und Absonderung von Speichel sowie der Tränenflüssigkeit unterliegt verschiedenen Einzelschritten. Eine Basisabsonderung von Speichel und Tränen findet automatisch statt, ohne das uns dies bewusst ist. Die Nerven, welche diese Basalabsonderungen steuern, gehören zu dem sogenannten autonomen- (automatischen) Nervensystem. Bestimmte Faktoren führen zu einer Steigerung oder zu einem Abfall der Tränen oder des Speichelflusses.

Wie der russische Forscher I.P.Pavlov vor 199 Jahren bereits zeigte, können Hunde lernen, vermehrt Speichel abzusondern, wenn ihnen bestimmte akustische Signale präsentiert werden. Beim Menschen kann es zu einer Steigerung der Speichelproduktion bereits beim Gedanken oder dem Geruch von schmackhaften Speisen kommen. So können die bewussten Areale unseres Gehirns Signale an die Speicheldrüsen über bestimmte Nerven senden. Verschiedene Medikamente können dieses Areal im Gehirn beeinflussen und somit zu einer Verminderung von Tränen- oder Speichelflüssigkeit führen.

 

Hierzu gehören beispielsweise trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten) oder Muskelrelayantzien (z.B. Musaril). Eine weitere Gruppe von Medikamenten, sie sog. Monoamino-Oxidase-Hemmer (MAO Hemmer), führen zu einer beonders ausgeprägten Trockenheit von Auge und Mund. Dem Patienten mit einem Sjögren-Syndrom sollte klar sein, dass es durch die Einnahme von verschiedenen Medikamenten zu einer Versärkung der Sicca-Symptomatik kommen kann. Antiepileptika, bestimmte Blutdruck senkende Medikamente, Muskelrelaxanzien oder verschiedene Herz-Medikamente können verschiede Zielstrukturen des Gehirns und des Nervensystems beeinflussen und dadurch die Sicca Symptomatik verstärken. Zusätzlich zum Wasseranteil besteht der Tränenfilm aus zahlreichen unterschiedlichen Substanzen.

Lipide sind ein wichtiger Bestandteil de Tränenfilm. Die Produktion dieser Lipide erfolgt einmal über die Tränendrüse selbst, zusätzlich gibt es kleinere Drüsen in den Augenlidern, welche diese Substanzen produzieren (Meibom-Drüse. Kommt es zu einer Entzündung dieser Lipid produzierenden Drüsen, ist die Hornhaut des Auges anfälliger für Infektionen. Der Verlust dieser Lipid-Produktion sowie der wässrigen Substanzen kann auf der Dauer zu dem Bild einer Keratokonjunktivitis sicca führen

 

 

Primäres Sjögren-Syndrom:

 

Mindestens 4 von 6 Kriterien erfüllt (dabei werden von den Autoantikörpern nur Ro/SSA und La/SSB, nicht jedoch ANA und RF akzeptiert)
(Sensitivität 93,5%, spezifität 94%)

Sekundäres Sjögren-Syndrom:

 

Kombination der Kriterien 1 oder 2 mit zwei der Kriterien 3, 4 oder 5
(Sensitivität 85,1%, Spezifität 93,9%)


Tabelle 2: Andere Ursachen für eine Keratitis (Hornhautentzündung) und Speicheldrüsenschwellungen (Differentialdiagnosen)


 1.        Schleimhaut Pemphigoid

 2.        Sarkoidose

 3.        Diabetes mellitus

 4.        Amyloidose

 5.        Infektionen:

Virale Infektionen (Adenovirus, Herpes Viren: Mumps, Mononukleose) , bakterielle oder andere Erreger (Syphilis, Tuberkulose, Lepra, Histoplasmose, Actinomykose, Chlamydien)

 6.        Verletzungen (durch Kontaktlinsen, Verbrennungen) und Umwelteinflüsse (Jod-, Blei- oder Kupferallergie, ultraviolettes Licht, Allergien gegen Gräser und Pollen)

 7.        Hyperlipidämie (Vermehrter Nachweis von Blutfetten)

 8.        Neuropathien

 9.        Tumoren (meist einseitig): Warthin Tumor, Adenome des Epihels, Lymphome der Speicheldrüsen, Retinoblastom (familiär gehäuft), andere Speicheldrüsentumoren

 10.     Vitamin A Mangel

 11.     Erythema multiforme (Stevens- Johnson Syndrome)

 12.     Ausgeprägter Alhohol Konsum

 13.     AIDS

 14.     Hepatitis C

Tabelle 3: 

Extraglanduläre Manifestationen bei Patienten mit Sjögren Syndrom (was außer den Tränen- und Speicheldrüsen noch befallen werden kann)

 1.        Atemwege und Lunge: Chronische Bronchitis aufgrund der Trockenheit der oberen Atemwege und dem verminderten Schleimfluß, Interstitielle Pneumonitis, Pleuraerguss, Pulmonale Hypertension    (v.a. bei Patienten mit Sklerodermie), Lymphknotenschwellungen, noduläre Infiltrate

 

2.        Gastrointestinal (Magen- Darm Trakt): Schluckbeschwerden, atrophische Gastritis, Pankreatitis, Lebererkrankungen (primär billäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis/chron. nicht eiterige destruierende Cholangitis) 

3.        Haut und Schleimhäute:  Orale oder vaginale Candidose -Pilzinfektionen, vaginale Trockenheit, leukozytoklastische Vaskulitis, Raynaud-Syndrom

4.        Endokrinologisch: Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung)

5.        Neurologisch und muskulär: Periphere Neuropathie der Hände oder der Füße bzw. Arme und Beine, Mononeuritis multiplex, Myositis (Muskelentzündung)

6.        Hämatologisch (Blutveränderungen): Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Lymphadenopathie, Lymphknotenschwellungen, Leukämien (Lymphome, Myelome), Amyloidose, gemischte Kryoglobulinämie

7.        Niere: Interstitielle Nephritis, Glomerulonephritis, obstruktive Nephropathie aufgrund der vergroßerten Paraaortalen Lymphknoten, Vaskulitis der Nierenarterien

Anmerkung: Die Tabelle gilt als Übersicht und führt auch äußerst seltene Erkrankungen, die mit einem Sjögren Syndrom assoziiert sein können, auf. Die zahlreichen medizinischen Fachbegriffe sind nicht ohne weiteres zu übersetzen. Die Tabelle dient ggf. dem behandelnden Hausarzt als Übersicht.

 

Tabelle 4:
Kommerziell erhältliche Präparate zur Behandlung der Trockenen Augen und des trockenen Mundes*


A. Mund Präparate:                                       

Biotène® Zahnpasta                                              Biomedica GmbH Heinrichsthal, Deutschland (Laclede USA)

Oral Balance® Gel                                                 Biomedica GmbH Heinrichsthal, Deutschland (Laclede USA)

Biotene® Mundspülung                                          Biomedica GmbH Heinrichsthal, Deutschland (Laclede USA)

Aldiamed® Zahnpasta und Mundgele                      Thera Plas Institut GmbH, 63110 Rodgau

PILOCARPIN Hydrochlorid Pilomann EDO-Augentropfen 2 % in Einzel-Ampullen, oral einnehmen. Beginnen mit 3 mal 2 Tropfen nach den Mahlzeiten.


B. Künstlicher Speichel                                 

Glandosane® Mundspray                                     Cell Pharm, 30625 Hannover
Saliva Medac®                                                           Medac,  22872 Wedel


C. Künstliche Tränen

Artelac®/-EDO® Augentropfen*                        Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Arufil®/-uno Augentropfen*                              Chauvin ankerpharm GmbH, 07407 Rudolstadt

Celluvisc® Augentropfen                                   Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen

Dispatenol® Augentropfen*                               CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim

GenTealTM Lösung                                            CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim

HYLO-COMOD® Augentropfen                            URSAPHARM Arzneimittel, 66129 Saarbrücken

Isopto®-Fluid SE Augentropfen                          Alcon Pharma GmbH, 79108 Freiburg

Isopto®-Naturale Augentropfen                         Alcon Pharma

Lacophtal® sine Augentropfen                            Dr. Winzer Pharma GmbH, 82140 Olching

Lacophtal® Augentropfen*                                 Dr. Winzer Pharma
Lacrigel® Augentropfen*                                    Dr. Winzer Pharma

Lacrimal® Augentropfen*                                   Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen

Lacrimal® O.K. Augentropfen                              Pharm-Allergan
Lacrisic® SE Augentropfen                                  Alcon Pharma GmbH,79108 Freiburg
Lacrisic® Augentropfen*                                     Alcon Pharma GmbH
Lacri-Stulln® UD Augentropfen                            Pharma Stulln GmbH, 92551 Stulln

Liposic® EDO® Augengel                                    Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin
Liposic® Augengel*                                            Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Liquifilm Augentropfen                                        Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen


Oculotect® Augentropfen*                                 CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim

Oculotect fluid sine Augentropfen                        CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim

Oculotect fluid Augentropfen*                             CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim

Oculotect® sine Augentropfen                            CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim


Protagent® Augentropfen*                                 Alcon Pharma GmbH,79108 Freiburg

Protagent® SE Augentropfen                              Alcon Pharma GmbH,79108 Freiburg


Siccapos® Gel*                                                 URSAPHARM Arzneimittel, 66129 Saarbrücken

Siccaprotect® Augentropfen*                             URSAPHARM Arzneimittel, 66129 Saarbrücken

Sicca-Stulln® Augentropfen*                              Pharma Stulln GmbH, 92551 Stulln

Sic-Ophtal® N Augentropfen*                             Dr. Winzer Pharma GmbH, 82140 Olching

Sic-Ophtal® sine Augentropfen                           Dr. Winzer Pharma GmbH, 82140 Olching

Thilo-Tears® Gel steriles Gel*                             Alcon Pharma GmbH,79108 Freiburg

Vidirakt® S mit PVP Augentropfen*                     Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Vidisept® Augentropfen*                                    Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Vidisept® EDO® Augentropfen                            Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Vidisic® Augengel                                               Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Vidisic® EDO® Augengel                                     Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Visc-Ophtal® Augengel*                                      Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Visc-Ophtal® sine Augengel                                 Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Vislube® Augentropfen                                        Chemedica AG Pharmavertrieb, 85540                 Haar/München

Vismed® Augentropfen                                        Chemedica AG Pharmavertrieb, 85540 Haar/München

Anmerkung: Die mit einem * gekennzeichneten Präparate enthalten Konservierungsstoffe


D.  Augensalben (Auswahl):

Bepanthen® Roche Augen- und Nasensalbe           Roche Nicholas Deutschland GmbH, 65817 Eppstein-Bremthal


Corneregel® Augengel                                         Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berlin

Oculotect Gel Augengel                                        CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim Panthenol-Augensalbe                 
                                                                         JENAPHARM      Alcon Pharma GmbH,79108 Freiburg

Vitagel® Augengel                                               Mann Chem.-pharm. Fabrik GmbH, 13581 Berli

Vitamin A Dispersa Augensalbe                             CIBA Vision Vertriebs GmbH, 63762 Großostheim 

 

Tabelle 4b:  

Behandlung der trockenen Nase und des trockenen Rachens: 

 

A. Trockene Nase:

Lubrirhin® Sprüher Emulsion (enthält Bromhexin)

 

mar® plus Nasenspray Isotone, sterile Lösung zum Einsprühen in die Nase

Nisita® salin Nasensalbe

Coldastop® Nasen-Öl

Bepanthen® Augen- und Nasensalbe

B Trockener Mund und Rachenraum:

Salbei Bonbons

Nisita® salin Lutschtabletten

Isla-Moos® Pastillen oder Isla-Mint® Patillen

Emser® Sole Spray

Tabelle 5:  

SINUSITIS (Nasennebenhöhlen-Entzündung) 

1. Vernebeler (z.B. Cool Mist Vaporizer)

2. Salz- bzw. Meerwasser Spray (1 Teelöffel Speisesalz in 250 ml destilliertem Wasser)1 .

3. Spülung der Nasenwege mit Salzwasser, Nasendusche 

4. Schleimhautabschwellende Präparate *

5. Antibiotika

 · Cotrim forte ®

 · Augmentan ® (z.B. bei Sulfonamid Allergie)

 · Doxycline (vor allem bei Blepharitis/ Augenlidentzündung)


6. In einigen Fällen können lokale Steroid-Sprays wirksam sein (bitte nach der Spülung und dem Gebrauch von Meersalz- Sprays anwenden)

· Nasalid Sray

· Beconase ®

 7. Schleimlösende Präparate

 · Alkalol (verdünnt in Spüllösungen )

 · Bromhexine (Bisolvon) oder Lubrirhin Sprüher Emulsion

 · Saturated Solution Potassium Iodide (SSKI)-gesättigte Kalium Jodid-Lösung


 8. Multivalente Grippe Impfung

 * Anmerkung: ein häufiger Gebrauch von Schleimhaut abschwellenden Präparaten (z.B. Nasivin®, Otriven® oder Olynth®) können bei vermehrter Anwendung zu einer Trockenheit der Schleimhaute führen und somit die Sicca Symptomatik verstärken. Eine Anwendung sollte nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen.


Tabelle 6: 

Behandlung der Haut und der trockenen Schleimhäute

Hautcremes (äußerlich anwendbar) Eucerin® Salbe 10 % Urea

Elacutan® Creme

Linola® Fettcreme

pH 5 Eucerin® Salbe


Hautlotionen

Bepanthen Lotio F

PH5 Eucerin Lotion


Vaginagels

Gleitgelen® Emulsion


Anti-Candida Präparate (oral)* Nystaderm Mundgel

Lederlind® Mundgel

Candio-Hermal® Mundgel


Tabelle 7: 

Systemische Medikamente zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen:
(Jeweils in Klammern sind gängige Präparatenamen aufgeführt)

1. Anti-entzündliche Medikamente

a) Salicylate
-         Acetylsalicylsäure (Aspirin®)

 b) NSAR (nicht steroidale Antirheumatika):

-         Ibuprofen (Ibuflam®, Ibuhexal®)

-         Indometacin (Amuno®)

 -        Diclofenac (Voltaren®)

 -        Naproxen (Naproxen STADA®)


c) Steroide

 -         Prednisolon (Decortin®, Predni®)

 -         Methylprednisolon (Decortin H®)

 -         Cloprednol (Syntestan®)

 -         Fluocortolon (Ultralan®)


2. Basismedikamente:

-         Chloroquin (Resochin®)

-         Hydroxychloroquin (Quensyl®)

-         Azathioprin (Imurek®)

-         Methotrexat (Lantarel®)

-         Cyclophosphamid (Endoxan®)

-         Cyclosporin A (Sandimmun®)

-         Leflunomid (Arava®)

Tabelle 8:  

Medikamente die zu einer vermehrten Trockenheit führen:

1. Blutdruckmedikamente:  

a) Alpha-Blocker

-         z.B. Clonidin

b) Beta-Blocker

-         z.B. (Inderal)

c) Kombinierte Alpha- und Beta-Blocker

-         z.B. Labetolol


2. Antidepressiva

-         Amitriptylin (z.B. Saroten®)

-         Nortriptylin (z.B. Pamelor


3. Krampflösende Medikamente

-         Baclofen, Flexeril, Robaxin

4. Urologische Medikamente

-Ditropan

-Yohimbin


5. Herzmedikamente

-         Norpace -          


6. Parkinson Medikamente

-         Sinement


7. Schleimhautabschwillende Medikamente

-         (z.B.Nasivin®)

-         Pseudoephidrin (z.B.)


Tabelle 9: 

Besonderheiten für Sjögren Patienten im Falle einer Operation:


 I. Präoperative Phase (vor der Operation)

a)      Stoppen Sie die Einnahme von Aspirin® bzw. Acetylsalicylsäure eine Woche vor der Operation

b)      Stoppen Sie die Einnahme von NSAR 3 Tage vor der Operation

c)      Steroide müssen meistens nicht unterbrochen werden

d)      Informieren Sie den Anästhesisten über mögliche Probleme mit den Zähnen oder der Prothese, den Augen den Nebenhöhlen sowie dem Rachen und der Lunge da Probleme bei der Intubation auftreten können


II. Tag der Operation

a)      Nehmen Sie alle Medikamente inklusive ihrer Verpackungen mit ins Krankenhaus

b)      Bitten Sie den Anästhesisten um den Gebrauch von Befeuchtungs- Gelen während der Operation und im Anschluss

c)      Falls Sie Steroide (Cortison) einnehmen sollten Sie dies auch am Tage der Operation einnehmen (entweder oral oder intravenös). In einigen Fällen werden höhere Dosen benötigt. -Fragen Sie ihren behandelnden Rheumatologen-

d)      Benutzen Sie regelmäßig Speichelersatzflüssigkeit (z.B. Glandosane)

e)      Fragen Sie den Anästhesisten nach vernebeltem Sauerstoff


III. Post-operative Tage

a)      Achten Sie auf Hefepilz Infektionen insbesondere falls Sie Antibiotika erhalten

b)      Benutzen Sie regelmäßig künstlichen Speichel und -Tränen

  
Tabelle 10:

Labortests bei der Diagnostik eines primären Sjögren Syndroms. (P. Willeke)


1. Serumchemie:

 a)      Eiweiß: Massiv erhöhte Autoantikörper führen zu einer Vermehrung des sog Gesamt -Eiweiß im Blut. Um herauszufinden wie hoch der Anteil der Antikörper (Immunglobuline) am Gesamteiweiß ist wird eine Eiweißelektrophorese durchgeführt

b)      Kreatinin /Harnstoff: Diese sog. Nierenfunktionsparameter können bei einer fortgeschrittenen Nierenbeteiligung im Rahmen des SS ansteigen. Bereits vorher kommt es zu einem Abfall der sog. Keratinin-Clearance, wofür jedoch eine 24-Stunden Sammelurinuntersuchung durchgeführt werden muß.

c)      Amylase / Lipase: Diese Parameter geben Auskunft über die Ausscheidungsfunktion der Bauchspeicheldrüse. Sollten sie erhöht sein muss an eine Beteiligung dieses Organs gedacht werden.


2. Blutbild:

 a)      Leukozyten: Weiße Blutkörperchen. Diese können im Rahmen der Erkrankung erniedrigt sein. Bei einer bakteriellen Infektion (z.B. Lungenentzündung) kann es zu einem Anstieg kommen.

b)      Hb-Wert: Dieser Parameter zeigt die Menge des Hämoglobins im Blut an. Dies ist der Sauerstoff transportierende Anteil in den roten Blutkörperchen. Der Sauerstoff wird an Eisen gebunden und so an die Stellen transportiert wo er benötigt wird. Eine Verminderung (Anämie) kann im Rahmen der Erkrankung als Folge einer Eisenverwertungsstörung auftreten. Diese wiederum ist durch die chronische Entzündung bedingt.

c)      Thrombozyten: Blutplättchen. Diese sind für die Blutgerinnung wichtig und können beim SS vermindert sein.

d)      Lymphozyten: Diese Untergruppe der weisen Blutkörperchen kann der Arzt bei einem sog. Differentialblutbild bestimmen. Eine Verminderung der Lymphozyten bei einem Sjögren Syndrom ist nicht selten.


3. Entzündungsparameter:

 a)      BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit): Diese kann einerseits durch eine allgemeinen Entzündung erhöht sein, andererseits ist sie durch die Erhöhung der Immunglobuline (s.u.) beschleunigt.

b)      CRP: Diese Parameter ist nur im Falle einer Entzündung erhöht. Immunglobuline haben keinen direkten Einfluss auf diesen Wert.


4. Antikörperdiagnostik

a)      Immunglobuline:  Der Begriff Immunglobuline umfasst die Gesamtheit der Antikörper

b)      Autoantikörper

a.       Anti-Ro/SS-A und anti-La/ SS-B: Bei etwa 70% der Sjögren Patienten lässt sich der Antikörper Anti-Ro/SSA nachweisen. Der Antikörper Anti-La/SS-B kann in etwa 50% der Fälle nachgewiesen werden. Beide Antikörper können in einem geringeren Prozentsatz auch bei Patienten mit einem systemischen Lupus erythematodes nachgewiesen werden. Sie sind somit also nicht spezifisch für das Sjögren Syndrom, liefern jedoch eine große Hilfe bei der Differentialdiagnose der Erkrankung.

b.      Rheumafaktoren: Dies sind Antikörper die gegen eine bestimmte Region eines anderen Antikörpers (Immunglobulin vom Typ G) gerichtet sind. Diese lassen sich bei fast 95% aller Sjögren Patienten nachweisen. Der Arzt sollte daher nicht den Fehler machen, beim Nachweis eines Rheumafaktors nur an die Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) zu denken.

Mit zunehmendem Alter lassen sich diese Antikörper auch bei gesunden nachweisen. Die Rolle der Rheumafaktoren ist unklar.


5. Immunologische Parameter

 a)      Komplementfaktoren: Diese werden eher seltener mitbestimmt. Sie können Aussagen darüber liefern, ob die Immunglobuline Komplexe bilden und somit zur Schädigung der Gefäße führen können.

b)      Zytokine:  Diese werden nur in seltenen Fällen bestimmt. Eine klinische Relevanz ergibt sich nur in Einzelfällen. Dennoch liefert die Bestimmung unterschiedlicher Zytokine (Zellbotenstoffe) Aussagen über die Aktivität des Immunsystems im Rahmen der Erkrankung.

Anmerkung:  Die angeführte Tabelle gibt eine Übersicht über übliche Laborparameter die bei Patienten mit einem Sjögren Syndrom bestimmt werden. Sie müssen nicht notwendigerweise bei jeder Vorstellung ermittelt werden, da sie zur Diagnose der Erkrankung beitragen können. Einige der Parameter dienen jedoch zur Aktivitätsbeurteilung im Verlauf der Erkrankung.


Tabelle 11:

Abbildungen

Abbildung 1. (Titelbild): Namibia- Namibwüste, Soussusvley 1997, Foto von P. Willeke

Abbildung 2: Schirmer Test. (aus Grehn, Leydecker 1999, "Augenheilkunde", Springer Verlag. (fehlt.J.G.)

Abbildung 3: Histologisches Bild einer normalen Ohrspeicheldrüse (aus Sobotta, Hammersen, 1994, „Histologie" Verlag Urban & Schwarzenberg)

Abbildung 4: Pathomechanismen (mögliche Entstehungsmechanismen) des Sjögren Syndroms (aus Burmester, Pezzutto, „ Taschenatlas der Immunologie, 1998, Thieme Verlag)

Abbildung 5: Kommerziell erhältliche Nasendusche (aus Anzeige- Emser Nasendusche)

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