Das Sjögren-Syndrom - Ein Ratgeber für Patienten- 

Robert I. Fox, M.D., Ph.D., Rheumatology

Gene Izuno, M.D., Dermatologie

John Willems, M.D., Gynäkologie 

Rymond Stewart, D.D.S., Oral Medizin

Mitchell H. Frielaender, Augenheilkunde

USA                                                                                                 48129 Münster

                                                                  Vorwort

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,

bei dem vorliegenden Ratgeber für Patienten mit einem Sjögren Syndrom handelt es sich um eine Übersetzung eines 1995 erschienenen Manuskriptes von Robert I. Fox. Der englische Originaltitel lautet: Sjögren's Syndrome: A guide for the patient. Der Originalartikel ist unter der Adresse http://www.dry.org herunterzuladen.

Der Autor gilt als einer der führenden Forscher auf dem Gebiet des Sjögren Syndroms. Er verfasste zahlreiche Artikel, die sich mit der Klassifikation sowie der Optimierung der Therapie dieser Erkrankung beschäftigen.

Der Artikel umfasst relativ viele Fachwörter. Bei den in Klammern und kursiv geschriebenen Wörtern handelt es sich um Fachbegriffe die der Mediziner häufig verwendet. Diese Begriffe werden lediglich der Vollständigkeit halber aufgeführt, sie sind für das Verständnis des Artikels nicht notwendigerweise zu lernen.

Der Ratgeber dient zum einen dem besseren Verständnis der Erkrankung und der therapeutischen Möglichkeiten beim Sjögren Syndrom. Zum anderen soll er dazu dienen, die diagnostischen Maßnahmen, die ein Arzt durchführt, besser zu verstehen.

Der Ratgeber soll jedoch nicht nur dem Patienten dienen, sondern kann auch dem Hausarzt eine Hilfe sein, falls über dieses Krankheitsbild noch Wissensbedarf besteht.

Die Originalarbeit von Robert I. Fox wurde nach bestem Wissen übersetzt. An einigen Stellen wurden von mir Ergänzungen eingefügt. Die zahlreichen genannten Produkte sind teilweise in Europa unter anderem Namen erhältlich. Die genannten Medikamente wurden, soweit wie möglich, auf den europäischen bzw. deutschen Markt angeglichen. Dies gilt insbesondere für die Tabellen und Übersichten im Anhang. Die Abbildungen sind im Originalartikel nicht zu finden, sondern wurden von mir eingefügt.

Für weitere Fragen und Anregungen stehe ich selbstverständlich gerne zur Verfügung.

Peter Willeke 

                                                                               Juni 2001

1. Zusammenfassung

2. Die Symptome des Sjögren Syndroms

Die trockenen Augen sowie der trockene Mund sind die Folge der verminderten Produktion und Absonderung der Tränenflüssigkeit durch die Tränendrüse und des Speichels durch die Ohr-, Zungen- und Kieferspeicheldrüsen (lat.: Glandula Patotis, - Sublingualis und - Submandibularis).


Historie und Epidemiologie:

Feingewebliche Untersuchungen dieser Erkrankung wurden zuerst 1898 von H. Mikulicz durchgeführt, man nannte die Erkrankung zunächst Mikulicz-Syndrom. Bekannter wurde die Erkrankung unter dem Namen Sjögren Syndrom durch einen schwedischen Augenarzt Hendrik Sjögren, welcher erstmals 1933 das gleichzeitige Auftreten der trockenen Augen, des trockenen Mundes sowie der möglichen rheumatoiden Arthritis beschrieb.

Später wurde gezeigt, dass die Symptome trockene Augen und trockener Mund auch ohne gleichzeitige bestehende rheumatoide Arthritis auftreten.

Es erfolgte die Einteilung in ein primäres- (keine Assoziation mit rheumatoider Arthritis) und sekundäres Sjögren Syndrom (Assoziation mit rheumatoider Arthritis oder anderen rheumatologischen Erkrankungen). Beide Erkrankungen betreffen überwiegend Frauen im mittleren Alter, obwohl beide Geschlechter und alle Altersklassen betroffen sein können (Geschlechterverhältnis beim primären SS: Frau : Mann  =  9: 1).

 
Klassifikation:

Es gibt in den USA keine Standartkriterien für die Diagnose eines Sjögren Syndroms. Obwohl die diagnostischen Tests der trockenen Augen standardisiert sind, gibt es keine einheitliche Definition für die Diagnose „trockener Mund". Dies führte gelegentlich zur Verwirrung in der medizinischen Literatur sowie der klinischen Praxis. Wir bevorzugen feststehende Kriterien für die Diagnose eines Sjögren Syndroms, um Patienten mit objektivierbarer Sicca Symptomatik sowie systemischen Autoimmunprozessen eindeutig zu identifizieren. Diese Kriterien sind in Tabelle 1a aufgeführt. Andere Mediziner mögen andere Kriterien zur Diagnose einer solchen Erkrankung heranziehen, weshalb unter Umständen eine Vor-Diagnose eines Sjögren Syndroms von uns bzw. anderen Rheumatologen nicht bestätigt wird.

Anmerkung: In Europa gelten die 1993 festgelegten Diagnosekriterien einer europäischen Studiengruppe (Vitali et al. 1993), die allgemeine Akzeptanz finden und sich auch zunehmend in den USA durchsetzen. (siehe Tabelle 1b)

Trockene Augen:

Die Augensymptome des SS umfassen im allgemeinen eine Trockenheit der Hornhaut, verbunden mit einem Fremdkörper- oder Sandkorngefühl der Augen. Es kommt zu Schmerzen und einer erhöhten Lichtempfindlichkeit (Photophobie). Der weiße Teil der Augen (Sklera) kann gerötet sein und Entzündungen der Hornhaut (Konjunktivitis) können auftreten. Die Ursache hierfür liegt in der verminderten Tränenproduktion, welche das Auge normalerweise feucht hält und es hierdurch vor Infektionen schützt.

Um die Tränenproduktion zu ermitteln, wird ein steriles Filterpapier in das untere Augenlid eingehängt, anschließend wird das Ausmaß der Anfeuchtung innerhalb der ersten 5 Minuten ermittelt. Normalerweise beträgt die Befeuchtungs-Strecke mehr als 8 mm pro 5 Minuten (bei

Patienten mit einem SS < 5 mm). Insgesamt kommt es mit zunehmenden Alter jedoch zu einer Abnahme der Tränenproduktion. Der Test wird als Schirmer Test bezeichnet

Sollte dieser Test eine verminderte Tränenproduktion anzeigen, wird häufig der sog. Schirmer II Test durchgeführt. Hierzu wird die Nasenschleimhaut mit einem Q-Tip berührt. Dadurch wird der sog. nasolakrimale Reflex ausgelöst, welcher zu einer Steigerung der Tränenproduktion führt. Das Ausmaß der Stimulierbarkeit dieses Reflexes liefert weitere Aussagen über die Tränenproduktion. 

Um die verminderte Tränenproduktion weiter zu bestimmen, wird ein kleiner Tropfen einer Flüssigkeit (Fluorescin oder Rose-Bengal) auf das untere Augenlid aufgetragen. Bei Patienten mit einem SS hält der feinverteilte Farbstoff-Film der Augen nur einige Sekunden (Fluorescin). An Stellen mit geschädigter Hornhaut kann der Farbstoff über längere Zeit sichtbar sein (Rose-Bengal).

Trockener Mund:

Der trockene Mund resultiert aus der verminderten Speichelproduktion. Unter normalen Bedingungen wird permanent Speichel abgesondert um den Mundraum feucht zu halten. Diese Ansonderung wird als Basalsekretion bezeichnet. Nach Stimulation durch das Schmecken, Kauen oder Riechen von schmackhaften Dingen kommt es zu einem Anstieg des Speichelflusses, dies wird als Stimulationssekretion bezeichnet. Der Speichelfluss wird durch das zentrale Nervensystem gesteuert. Die Signale des Gehirns werden über Nerven (cholinerge und sympathische Fasern) an die Speichel- und Tränendrüsen weitergeleitet. Es ist möglich eine normale Anzahl an intakten Speicheldrüsen zu haben und trotzdem zu wenig Speichel zu produzieren, da die Nerven nicht das richtige Signal übertragen. Dies ist der Grund, warum bestimmte Medikamente (insbesondere Antidepressiva oder bestimmte Schleimhaut abschwellende Medikamente) zu einer Trockenheit der Augen und des Mundes führen. Die genaue Ursache hierfür liegt in einer Hemmung cholinerger Fasern welche die Drüsen normalerweise innervieren bzw. stimulieren.

Beim Sjögren Syndrom kommt es in erster Linie aufgrund einer Zerstörung der Speicheldrüsen bzw. Tränendrüsen zu einer verminderten Sekretion. Eine Störung der nervlichen Signale welche die Absonderung des Speichels kontrollieren kann parallel vorkommen. Zu Beginn der Erkrankung kommt es zu einem Maximum der Mundtrockenheit zwischen den Mahlzeiten und nachts. Dies liegt an der verminderten Basalsekretion des Speichels. Diese Patienten haben keine größeren Probleme beim Essen, da hierbei der Speichelfluss noch ausreichend stimuliert wird. Im weiteren Verlauf kommt es schließlich zu einer permanenten Trockenheit, welche dazu führt, dass die Patienten zur Nahrungsaufnahme viel trinken müssen.

Die verminderte Speichelproduktion führt zu einer erhöhten Gefahr an Karies oder Mundpilzinfektionen z.B. Candida (Pilz) zu erkranken. Dies liegt daran, dass der Speichel Bestandteile enthält, die normalerweise gegen derartige Infektionen schützen.

Der wesentliche Anteil des Speichels wird normalerweise von der Ohrspeicheldrüse, der Unterkieferspeicheldrüse oder der unter der Zunge liegenden Speicheldrüse produziert. Kleinere Speicheldrüsen in der Lippe tragen ebenfalls zur Speichelproduktion bei. In manchen Fällen kann es durch Einwanderung von Entzündungszellen (Lymphozyten) in die Speicheldrüsen zu einer akuten Schwellung und Schmerzen kommen. Der Speichel der Ohrspeicheldrüsen fließt über zwei kleine Öffnungen auf Höhe der vorderen Backenzähne in den Mund (genannt Stensen Kanal). Um die abgesonderte Speichelmenge zu ermitteln wird gelegentlich ein kleines Plastikröhrchen in die Mündung eingeführt. So kann die Stimulierbarkeit der Drüse bestimmt werden. Bei Infektionen kommt es zur Absonderung von Eiter, welche auf diesem Wege besser nachgewiesen werden kann. 

Es gibt zahlreiche Ursachen für den verminderten Speichelfluss. Um das Ausmaß der Speicheldrüsenveränderungen bzw. -Zerstörungen bestimmen zu können, wird häufig eine Biopsie aus der Unterlippe durchgeführt. Diese Drüsen zeigen einen vergleichbaren feingeweblichen Untersuchungsbefund wie die großen Speicheldrüsen.

Anmerkung: Weitere Aussagen über das Ausmaß der Drüsenzerstörung können mit einer sog. Sialographie gewonnen werden. Dies ist eine radiologische Untersuchung, in der die Drüse bzw. die Ausführungsgange der Drüsen mit einem Kontrastmittel angefärbt werden.

Andere befallene Organe:

Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind weitere Allgemein-Symptome der Erkrankung. Es ist wichtig, weitere Ursachen für die Abgeschlagenheit zu ermitteln. In 20 % der Fälle kann es zu einer Schilddrüsen-Unterfunktion beim Sjögren-Syndrom kommen. Eine Blutarmut (Anämie)  führt ebenfalls zu einer allgemeinen Müdigkeit. Ursachen hierfür sind in erster Linie die verminderte Blutproduktion (aufgrund eines Eisenmangels im Rahmen der chronischen Entzündung). Es kann jedoch auch durch die Einnahme von Gelenkschmerzmitteln wie Aspirin®, Voltaren®, Naproxen. usw....zu einem chronischen Blutverlust über die Magenschleimhaut kommen.

Aufgrund des vor allem nachts störenden Trockenheitsgefühls im Mund kann es zu Schlafstörungen kommen.

In seltenen Fällen kann es zu Gedächtnis oder Konzentrationsstörungen kommen, diese werden auf Freisetzung von entzündlichen Substanzen des Immunsystems oder auf den gestörten Schlafrhythmus zurückgeführt.

Hauttrockenheit bzw. Hautjucken, Lungenentzündungen, geschwollene Lymphknoten (Lymphom) und weitere Symptome können in seltenen Fällen ebenfalls beobachtet werden. Diese einzelnen Symptome sind in der Tabelle 3 aufgeführt.

Obwohl das Sjögren-Syndrom in erster Linie die Augen und den Mund befällt, können andere Organe beteiligt sein. Gelenk- sowie Muskelschmerzen werden sehr häufig beobachtet. Im Falle eines sekundären Sjögren-Syndroms ist hierfür die Primär-Erkrankung (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder vergleichbare Erkrankungen) verantwortlich. Die Diagnose dieser Erkrankungen erfolgt durch spezielle Blutuntersuchungen oder Röntgenaufnahmen möglicher beteiligter Gelenke. Beim primären Sjögren-Syndrom kann es ebenfalls zu Muskel- und Gelenkschmerzen kommen. Die Gelenk-veränderungen hierbei sind jedoch nicht erosiv (radiologische Veränderungen lassen sich nicht nachweisen).

3. Die Ursachen des Sjögren Syndroms

Eine normale Speicheldrüse ist in Abb. 3 dargestellt. Die Speichel produzierenden Bereiche sind traubenartig angeordnet. Bei einer feingewebliche Untersuchung (Histologie) einer normalen Speicheldrüse finden sich nur vereinzelt Lymphozyten (= körpereigene Entzündungszellen). Im Vergleich hierzu finden sich bei Patienten mit einem Sjögren-Syndrom vermehrt Lymphozyten in der Speicheldrüse. Es kommt zu einer Infiltration (Einwanderung) in das Drüsengewebe. 

Abb. 3: Feingewebliche Untersuchung einer Speicheldrüse

(aus Sobotta, Hammersen, 1994, „Histologie" Verlag Urban & Schwarzenberg)

Lymphozyten sind Teil unseres Immunsystems, die normalerweise für den Schutz vor Infektionen oder bösartigen Erkrankungen verantwortlich sind. Falls es zu einem „Angriff" von eigenem Gewebe durch die Lymphozyten kommt, bezeichnet man dies als autoimmunes Geschehen bzw. Autoimmunreaktion. Lymphozyten entstehen in unserem Knochenmark. Man unterscheidet zwei Arten von Lymphozyten, die sogenannten T-Zellen und B-Zellen, welche in unterschiedlichem Ausmaß für die Vermittlung von Immunreaktionen verantwortlich sind. Die T-Zellen wandern vom Knochenmark zum Thymus (daher T-Zellen), wo sie ausreifen und von dort aus ins periphere Blut auswandern. Die B-Zellen wandern zu bestimmten Regionen innerhalb der Lymphknoten, wo sie ebenfalls weiterreifen. Bei Vögeln, wo diese Wanderung der Zellen zuerst beschrieben wurde, nennt man diese Region Bursa fabricius (daher B-Zellen). B-Zellen bzw. B-Lymphozyten sind die Produzenten der Antikörper. T-Zellen ihrerseits regulieren die Antikörperproduktion der B-Zellen. Die sog. T-Helfer Zellen unterstützen die Antikörperproduktion, während die sog. T- Suppressor Zellen die B-Zellaktivität unterdrücken. Weitere Untergruppen der T-Zellen können beispielsweise mit Vieren infizierte Zellen oder Krebszellen zerstören (sog. Zytotoxische Zellen). Die Aktivität des gesamten Immunsystems wird durch bestimmte Botenmoleküle (z.B. Interleukine) gesteuert, welche den Immunzellen mitteilen, ob sie aktiv oder inaktiv sein sollen.

Autoimmunität (die übersteigerte Reaktion gegen körpereigenes Gewebe) resultiert aus einer fehlerhaften Regulation der B-Zell und T-Zellaktivität. Die Ursache hierfür mag einerseits in einer gesteigerten Vermittlung von Helfer-Signalen liegen, andererseits mag eine fehlerhafte Antwort gegenüber den Suppressor-Signalen bestehen.

In Abb. 4 werden die möglichen Ursachen für das Sjögren Syndrom zusammengefasst. Der initiale Auslöser, welcher die Autoimmunreaktion in Gang setzt, bleibt weiterhin unbekannt. Es bestehen Hinweise darauf, dass ein bestimmtes Virus bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle spielt. Eines dieser möglichen Viren ist bekannt unter dem Namen Epstein Barr-Virus (EBV). Es gilt aus Auslöser der infektiösen Mononukleose (Pfeiffer'sches Drüsenfieber). Diese nicht seltene Erkrankungen ist charakterisiert durch Lymphknotenschwellungen, Gelenkschmerzen, Abgeschlagenheit und auch Schwellungen der Speicheldrüsen. Man geht davon aus, dass 80 bis 100 % der erwachsenen Bevölkerung bereits eine Infektion mit diesem Virus hatten. In den meisten Fällen verläuft eine Infektion mit EBV ohne klinische Beschwerden. Nach einer Infektion mit diesem Virus kann dieses in den Speicheldrüsen weiterhin nachweisbar sein, ohne Beschwerden zu verursachen. Unterschiedliche Forscher (unter anderem der Autor des Originalartikels) haben vermutet, dass dieses Virus oder ein naher Verwandter unter bestimmten genetischen Voraussetzungen die Autoimmunreaktion in Gang setzen kann. Hierfür gibt es jedoch bisher noch keinen direkten Beweis. Es ist lediglich als eine Entstehungs-Hypothese anzusehen, weitere Forschungen in diesem Gebiet werden z.Zt. vorangetrieben.

[Ein Sjögren Syndrom unterscheidet sich vom sog. chronic Fatigue Syndrom oder dem sog. chronischen EBV Syndrom. Patienten mit einem Sjögren Syndrom zeigen bestimmte charakteristische Abnormitäten in den Blut-Tests oder den Biopsien, welche bei den anderen Erkrankungen nicht vorkommen]

 

Abb. 4: Mögliche Entstehungsmechanismen des Sjögren Syndroms

(aus Burmester, Pezzutto, „ Taschenatlas der Immunologie", 1998, Thieme Verlag)

 Im weiteren Verlauf der vermuteten Infektion kommt es zur Einwanderung von Lymphozyten in die Speicheldrüse. Diese Lymphozyten sondern spezifische Antikörper sowie Rheumafaktoren und Antikörper gegen Zellkernproteine (antinukleäre Antikörper-ANA) ab. Des weiteren werden Antikörper freigesetzt, die gegen bestimmte Proteine, genannt Ro (SSA) oder La (SSB) gerichtet sind. Diese Antikörper können freigesetzt und im Blut nachgewiesen werden. Der Nachweis dieser Antikörper kann eine Verdachtsdiagnose bestätigen. Weitere T-Zellen gelangen in die befallenen Drüsen und halten die Immunreaktion in Gang. Unter normalen Bedingungen würde die Gruppe der sog. T-Suppressor Zellen diesen entzündlichen Prozess zur Ruhe bringen. Das Fortschreiten der Drüsenzerstörung spiegelt das Ungleichgewicht zwischen der ausgeprägten Aktivität der T-Helfer-Zellen und der verminderten Aktivität der T Suppressor Zellen (Unterdrückungs-Zellen) wieder. 

Zur Zeit wird intensiv daran geforscht, ob es eine genetische Voraussetzung für die Entwicklung eines Sjögren-Syndroms gibt. Insbesondere Gene wie das humane Leukozyten-Antigen bzw. HLA-Gen sind vererblich. Vergleichbar mit den Genen für Haarfarbe und Augenfarbe erhält jedes Individuum ein Gen vom Elternpaar. Die HLA-Gene sind wichtig für die Kontrolle der Immunantwort. Ein bestimmtes Gen mit dem Namen HLA-DR 3 und HLA-B8 wird in besonders hohem Maß bei europäischen Patienten mit einem Sjögren-Syndrom gefunden. In verschiedenen ethnischen Gruppen finden sich unterschiedliche HLA-Gene, welche mit dem SS assoziiert sein können. Obwohl die Häufigkeit eines SS oder eines systemischen Lupus erythematodes bei Nachkommen von betroffenen Patienten leicht erhöht ist bleibt das Risiko für Nachkommen insgesamt gering (< 10%).

Zusätzlich zu den genetischen Risikofaktoren für das SS spielen offenbar Umweltfaktoren eine Rolle bei der Entwicklung der Erkrankung.

Es wird also insgesamt vermutet, dass virale Infektionen in dem Fall zu einem Sjögren-Syndrom führen können, wenn bestimmte genetische Voraussetzungen des Individuums (z.B. der Nachweis von HLA DR 3) bestehen. 

4. Weitere Ursachen für trockene Augen und trockenen Mund (Differentialdiagnosen)

Dem Patienten mit einem Sjögren-Syndrom sollte klar sein, dass es durch die Einnahme von verschiedenen Medikamenten zu einer Verstärkung der Sicca-Symptomatik kommen kann. Antiepileptika, bestimmte Blutdruck senkende Medikamente, Muskelrelaxanzien oder verschiedene Herz-Medikamente können verschiedene Zielstrukturen des Gehirns und des Nervensystems beeinflussen und dadurch die Sicca Symptomatik verstärken.

Verschiedene Erkrankungen können die oben beschriebenen autonomen Areale des Gehirns beeinflussen und somit zu einer Verminderung der Tränen- und Speichelproduktion führen. So kommt es beispielsweise bei Patienten mit multipler Sklerose oder Diabetes mellitus zu einer Trockenheit von Auge und Mund aufgrund der Beteiligung dieser Gehirnstrukturen.

Durch Erkrankungen wie Sarkoidose oder auch AIDS kann es zu einer Entzündung der Speicheldrüsen kommen, welche zur Verminderung der Tränen-/ Speichelsekretion führen.

Zur Zeit gibt es keine Therapie, welche das Sjögren-Syndrom heilen kann (kausale Therapie). Die bisherigen Therapien richten sich gegen das Fortschreiten der Symptome oder das Verhindern von Komplikationen wie zum Beispiel die Entwicklung von Karies, Pilzinfektionen im Mundraum oder der Schädigung der Hornhaut. Im Falle einer Organbeteiligung richtet sich die Therapie gegen diese. Bei Patienten mit einem autoimmunen Befall der Speicheldrüsen können ebenfalls die Gelenke (Arthritis), die Muskeln (Myositis) die Schilddrüse (Thyreoditis), die Lunge (Pneumonitis), die Niere (Nephritis) oder andere Organstrukturen befallen sein. Dies macht eine spezifische Therapie notwendig.

Zusätzlich ist bekannt, dass Sjögren-Patienten ein leicht erhöhtes Risiko haben, ein Lymphom (bösartiger Tumor der Lymphdrüsen) zu entwickeln. Daher sollte auf länger bestehende Lymphknoten-Schwellungen geachtet werden.

Werden andere Organe als die Speichel- und Tränendrüsen befallen, wird von einem extraglandulären Befall gesprochen (lat. Glandula = Drüse).

Die Behandlung des trockenen Mundes kann mitunter schwierig sein. Einige kommerziell erhältliche Produkte, die zur Hilfe beitragen können, sind in Tabelle 4a aufgeführt. Zusätzlich zur chronischen Trockenheit des Mundes kann es zu Problemen aufgrund von Entzündungen des Zahnfleisches oder der Entwicklung von Karies kommen. Schmerzhafte Schleimhautrisse der Zunge oder der Wangenschleimhaut können aufgrund von Candida-Infektionen (Hefepilzen) auftreten. Zu einer Entzündung der Lippe kann es u.U. ebenfalls kommen (Anguläre Cheilitis). Die Mundschleimhaut von Sjögren-Patienten zeigt häufig eine Rötung der Schleimhaut im Bereich des Gaumens oder der Zunge. Dies kann Folge einer chronischen Candidiasis sein.

Zu Beginn einer Behandlung der Mundtrockenheit ist es wichtig, andere Faktoren die hierfür verantwortlich sein können, auszuschließen. Eine permanente Atmung über den Mund (aufgrund von Atemwegsverlegungen der Nase), Rauchen, Stress, Depressionen und die oben aufgeführten Medikamente tragen zur Mundtrockenheit bei bzw. können diese verstärken.

[Die wesentlichen Medikamente bzw. Wirkstoffe sind: Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, krampflösende Medikamente, Anti-Parkinson Medikamente und Schleimhaut abschwellende Medikament. Auch andere „Hausmittel", einige Naturheilpräparate (auch chinesische Heilmittel oder andere nicht-verschreibungspflichtige Präparate) können einen anticholinergen Effekt haben (hemmender Effekt auf die Tränen- und Speichelabsonderung), obwohl diese Präparate nicht eindeutig als Medikamente erkennbar sind.]

Es gibt zahlreiche verschiedene Zahnpasta-Sorten und Mundspülungen, welche speziell für Patienten mit einem trockenen Mund entwickelt wurden. Ein bekanntes Beispiel wäre Biothen^® („Dental Care") (siehe Tabelle 4a). Bei diesen Zahnpasta-Sorten fehlen bestimmte Reinigungsstoffe, welche die empfindliche Mundschleimhaut von Sjögren-Patienten schädigen könnten (z.B. Lauryl Sulfat). Biothen^® enthält bestimmte Enzyme, welche eine bakterielle Infektion oder eine Zahnfleischentzündung verhindern sollen. Diese Enzymzusätze sind bei Mundgelen (z.B. Oralbalance) ebenfalls enthalten, welche benutzt werden können um den Speichelfluss über Nacht aufrecht zu erhalten.

Die Zahnpasta „Dental Care" (in Europa nicht erhältlich) enthält Sodium Bicarbonat als reinigende Substanz. Verzögernd wirkende Zahnpasten enthalten eine Chlorid-Dioxid Basis um schädigende Bakterien des Mundraumes zu vermindern. Diese Präparate enthalten kein Alkohol als Konservierungsmittel (wie z.B. in Listerine ®) was zu einer Irritation und Austrocknung der Schleimhaut führt. Beim Gebrauch von Peridex® (in Europa nicht erhältlich) kann es zu einer Verfärbung des Zahnschmelz kommen.

Kaugummi ohne Zuckersätze oder zuckerfreie Zitronen-Bonbons sind häufig hilfreich. Gleiches gilt für Salbei-Bonbons oder andere Lutschpastillen (siehe Tabelle 4b), welche überall kommerziell erhältlich sind. Der Gebrauch von Zahnseide ist in vielen Fällen ratsam. Spezielle Zahnbürsten helfen bei der Reinigung der Zahn-Zwischenräume. Es wird empfohlen nur eine geringe Menge an Zahnpasta zu nehmen. Reinigen Sie zunächst die Oberfläche der Schneidezähne und erst im Anschluß das Zahnfleisch.

Eine Behandlung mit einer 0,4 % Fluoridverbindung kann zur Steigerung der Mineralisation (Härtung des Zahnschmelzes mit Mineralien) bei geschädigten Zähnen beitragen. Neutrale Fluoridverbindungen werden häufig besser toleriert als saure Fluoride, welche des öfteren von Zahnärzten verschrieben werden. Bei Patienten, deren Zähne schwerwiegende Mängel an Mineralien (Demineralisation) aufweisen, werden spezielle Schalen angefertigt, um die Fluoride direkt auf die Zahnoberfläche aufzutragen.

Jüngste Studien haben einen Anstieg der Speichelflussrate nach Gabe unterschiedlicher Medikamente beweisen können. Hierzu gehören die Substanzen Pilocarpin oder Neostigmin. Diese Wirkstoffe sind als Mundspülung oder in Tablettenform erhältlich.

Das Medikament Salagen^® enthält den Wirkstoff Pilocarpin. Diese Substanz ist seit jüngerer Zeit in Europa zur Behandlung der Mund- und Augentrockenheit bei Sjögren-Syndrom zugelassen. Studien haben die Wirksamkeit dieses Präparates bei der Behandlung des Sjögren Syndroms bewiesen. Patienten mit Asthma oder Herzrhythmusstörungen sollten diese Substanz nicht einnehmen. Eine häufige Nebenwirkung von Salagen^® ist eine ausgeprägte Schweißneigung.

Forschungen in der Universität von Californien in San Francisco haben gezeigt, dass die brennenden Schmerzen der Mundschleimhaut häufig als Ursache von Candida-Infektionen entstehen. Folglich kann es durch Behandlung der Pilzinfektion (z.B. mit Nystatin oder Clortrimazol) zu einer Linderung der Symptome kommen. Diese Tabletten oder Pastillen können ein- bis zweimal täglich gelutscht werden und verhindern somit die Entwicklung von Hefeinfektionen. Zu einem Wirkungseintritt kommt es erst nach etwa drei bis vier Wochen, weshalb Geduld angesagt ist. Problematisch ist die Behandlung bei Patienten mit den 3. Zähnen, da das Gebiß ebenso wie die Mundschleimhaut behandelt werden muß. Die vielleicht effektivste (wenn auch ungewöhnlichste) Behandlung für den Mund ist der Gebrauch von Nystatin Vaginal-Zäpfchen. Diese werden etwa 2 mal täglich im Mund mit kleinen Schlückchen Wasser aufgelöst und im Mundraum verteilt. Die Dauer der Behandlung beträgt etwa 4 Wochen. Diese Zäpfchen haben jedoch einen bitteren Geschmack. Andere Lutschtabletten zur Behandlung der Pilzinfektion enthalten jedoch evtl. Zucker und tragen somit zur Schädigung der Zähne bei. (Fragen sie Ihren Arzt). Vaginalzäpfchen, die die Substanz Clortrimazol enthalten, sind ebenfalls zur Behandlung von Pilzinfektionen erhältlich und können in der gleichen Weise benutzt werden.

b) Das trockene Auge

Eine Übersicht an künstlichen Tränen zeigt Tabelle 4a. Die Auswahl der Tränen-Ersatzflüssigkeit erfolgt nach individuellen Gesichtspunkten. In einigen Fällen kann es zu einem Brennen der Augen kommen aufgrund von Konservierungsstoffen. In diesem Fall sollte eine Tränenflüssigkeit ohne bzw. anderen Konservierungsstoffen ausprobiert werden. Patienten, die regelmäßig künstliche Tränen benötigen, sollten Substanzen mit Konservierungsstoffen nicht häufiger als viermal täglich benutzen, um die damit verbundenen Probleme zu vermeiden. Es wird vorgeschlagen, eine Substanz mit- und eine Substanz ohne Konservierungsstoffe zu kombinieren.

Bei der Wahl der Tränenersatz-Flüssigkeit ist es wichtig, darauf zu achten, ob es sofort nach Gabe zu einer Linderung der Beschwerden kommt. Zweitens ist es wichtig, ob die Wirkung des Produktes lange genug anhält. Die Wirkung sollte im allgemeinen ein bis zwei Stunden oder länger anhalten. Ist dies nicht der Fall kann ggf. ein dickflüssigeres Präparat ausprobiert werden.

Falls es durch die unterschiedlichen Tränenersatz-Flüssigkeiten zu keiner länger anhaltenden Linderung kommt, sollte ein Verschluß des Tränenabflusskanals in Erwägung gezogen werden. Die Öffnungen (Puncta) finden sich an der Innenseite des unteren Augenlides. Unter normalen Bedingungen wird hierüber die Tränenflüssigkeit abtransportiert. Ein Verschluß dieser Öffnungen kann vorübergehend (durch Einsetzen kleiner Stöpsel) oder permanent (durch elektrische Versiegelung im Rahmen einer ambulanten Behandlung) erfolgen. Die Behandlung führt dazu, dass die künstliche Tränenflüssigkeit über längere Zeit das Auge feucht hält.

Als drittes sollte man auf die Kosten sowie den Nutzen der Tränenersatz-Flüssigkeit achten. Substanzen ohne Konservierungsstoffe werden im allgemeinen nur in kleineren Mengen verkauft; die Kosten sind relativ hoch. Einige Hersteller verkaufen ihre Produkte zu Großhandelspreisen an Patienten mit schweren Verläufen. Fragen Sie Ihren Augenarzt, ob er/sie die Tränenersatz-Flüssigkeit billiger bekommt.

Zum Schluß ist zu bedenken, dass andere Ursachen für die bestehende oder fortschreitende Trockenheit der Augen verantwortlich sein können. Eine Hornhautabschürfung (Kratzer auf der Oberfläche der Augen kommen bei Patienten mit trockenen Augen häufiger vor) oder Infektionen der Augen (häufig verbunden mit einer eiterähnlichen Absonderung der Augen) können zu einer plötzlichen Verschlimmerung der Augentrockenheit führen und müssen daher direkt behandelt werden. Zusätzlich kann es zu einer Entzündung der kleinen Drüsen in den Augenlidern kommen (Blepharitis). Diese Ursache sollte in Erwägung gezogen werden, wenn es zu Schwellungen oder Rötungen der Augenlider kommt. Die Ursache hierfür kann in einer geringgradigen Infektion oder evtl. in einer Irritation durch die Konservierungsstoffe der künstlichen Tränen oder Augensalben liegen. Ein Teil der Behandlung der Blepharitis besteht darin, das Augenlid sauber zu halten. Benutzen Sie hierfür Babyshampoos, da die das Auge nicht weiter reizen. In einigen Fällen kann es im Rahmen der Blepharitis zu einer Entzündung der sogenannten Maibohmschen Drüsen kommen. Hierbei wird eine Therapie mit Antibiotika (z.B. Tetracyclin oder Doxycyclin) für einige Tage oder Wochen notwendig sein.

Zusätzlich zu den künstlichen Tränenflüssigkeiten, die am Tage angewandt werden, sollten über Nacht feuchtigkeitsspendende Salben zur Behandlung der trockenen Augen angewandt werden. Da diese Salben normalerweise zu verschwommenem Sehen führen, benutzt man sie besser zur Nacht. Manchmal kann diese Sehstörung bis in den Morgen hinein persistieren. Hierbei sollten Sie zur Nacht weniger Salbe benutzen. Es wird häufig der Fehler gemacht, dass zu viel dieser schmierenden Salben zur Nacht angewandt werden. In einigen Fällen kann es nützlich sein, zunächst Augentropfen anzuwenden und anschließend die Feuchtigkeit mit Hilfe der Augensalben zu versiegeln. Es gibt zahlreiche unterschiedliche Präparate von Augensalben. Eine Übersicht gibt Tabelle 4a. Genau wie künstliche Tränenflüssigkeiten unterscheiden sie sich in ihrer Zusammensetzung und ihren Konservierungsstoffen. So kann es auch hier vorkommen, dass einige Patienten manche Produkte besser vertragen als andere. Eine europäische Studie läßt vermuten, dass Bromhexin (z.B. Bisolvon®) zu einer leichten Steigerung der Funktion der Tränen- und Speicheldrüsen führt. Das Präparat ist ein Derivat eines synthetischen Alkaloids und wird ursprünglich als schleimlösendes Medikament bei der Behandlung von Erkältungen angewandt. Eine Mindestdosis von 48 mg pro Tag ist hierfür notwendig. Die Studien zeigten, dass eine niedrigere Dosierung keinen Effekt zeigte. Dieses Medikament ist in den USA nicht erhältlich, in Mexiko und in Europa jedoch glücklicherweise schon. Weitere multizentrische Studien sind in Vorbereitung. Hierbei soll ermittelt werden, ob der positive Effekt dieses Medikaments aussagekräftig genug ist, um die Kosten sowie die Einnahme der vielen Tabletten pro Tag zu rechtfertigen.

c) Trockenheit der Nase und der oberen Atemwege

Um den Rachenraum zu befeuchten, sollten Sie Meersalz-haltige Sprays (z.B. Emser® Sole) oder Luftbefeuchter insbesondere über Nacht anwenden (siehe Tab. 4b und 5). Das Durchspülen der Nebenhöhlen mit einer milden Salzlösung im Anschuß an das Inhalieren von feuchter Luft ist häufig sehr hilfreich, um die immer wiederkehrenden Infektionen der Nebenhöhlen und der oberen Atemwege zu verhindern.

Meersalz-Spray kann sehr einfach selber hergestellt werden. Hierzu wird ein Teelöffel Salz in 250 ml destilliertem Wasser aufgelöst, welches anschließend kurz zum Kochen gebracht wird, um das Salz vollständig aufzulösen. Mit der Lösung können Sie Ihre alten Sprays wieder auffüllen.